结合国家医疗保障局公布的典型案例和工作实践，在梳理和总结各类医保欺诈骗保的基础上，按照不同的行为主体分析其实施欺诈骗保的形式及行为特点；从构成欺诈骗保的四个要件，对常见欺诈骗保的行为进行分析和认定；围绕新形势下打击欺诈骗保面临的困境，提出对策建议，为进一步加大对欺诈骗保的打击力度，提高医保监管执法水平提供参考。

为加快推动全市养老服务实现更高质量、更有效率、更加公平、更可持续的发展，满足人民群众日益增长的养老服务需求，根据《国家积极应对人口老龄化中长期规划》《苏州市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》和《江苏省“十四五”养老服务发展规划》等要求，结合我市人口老龄化快速发展的实际，制定本规划。

在医保基金监管制度体系中，行业自律是一个不可或缺的重要组成部分。行业自律组织，是实现行业自律的组织化推进、制度化运行、可持续发展的载体。医疗行业加强自律，具有十分重要的现实意义和深远的历史意义，它是建立和完善医保基金监管制度体系的需要，也是实现自身可持续发展的内在要求。中国非公立医疗机构协会通过强化社会办医行业自律管理，积极推动落实非公立医疗机构依法执业和诚信经营的主体责任，积极推动落实非公立医疗机构医保定点的自我管理主体责任，在维护医保基金安全中彰显独特优势。协会建立的信用与能力评价“双评”制度，是充分发挥行业组织作用、深入推进行业自我约束的制度创新。

我国现行医疗保障制度下，医保经办机构通过与定点医药机构签订和履行协议来为参保人提供医保服务，各统筹地区通过强化协议管理落实基本医疗保险制度各项政策规定，促使定点医药机构规范医药服务行为，依法、合理使用医疗保障基金，实现参保人员的基本医疗保障权益。当前医保服务协议中体现行政优益权的条款居多，体现合同性的条款偏少，这在持续保持打击欺诈骗保高压态势的背景下具有合理性。2020年3月，最高人民法院复函国家医疗保障局，明确医保管理服务协议属于行政协议，作为行政协议的医保服务协议管理，未来仍应继续探索行政法律属性和民事法律属性之间的边界，实现与医保行政监管之间的合理分工和有机衔接，做到不越位不缺位。

我国医疗保障制度不断深化改革，为定点医院发展创造了良好发展机会。新形势下，医院医保的地位和作用日益凸显，但同时也对医院医保管理工作提出了更高的要求。本文基于医院医保管理工作面临的新挑战，提出当前医院医保管理工作的主要任务，并从健全医院医保管理制度、加强就医管理、信息系统建设、推进医保医师管理、注重绩效导向作用、强化培训与宣传功能等方面提出提高医院医保管理水平的对策建议。最后，结合我国医疗保障事业发展趋势，对医院医保管理工作进行展望。

本文基于2019～2020年国家医保局针对医保基金监管开展飞行检查和专项检查的相关数据，对定点医药机构医保基金使用违法违规行为查处的情况进行了统计分析，基于2019～2021年“曝光台”披露的68个查处案例对违法违规使用医保基金行为查处情况的演变特征进行了总结。在分析违法违规行为动机的基础上，进一步从基金监管法制化建设、基金监管方式创新、医疗服务供应体系发展、深化支付方式改革等视角，深入剖析违法违规行为查处演变的原因，并从医疗机构管理体制、行政部门协同、处罚措施效力等方面分析了违法违规行为查处的障碍。最后，通过对医保基金监管的发展趋势进行研判，提出完善定点医药机构违法违规使用医保基金行为查处的相关政策建议。

引入第三方力量参与医保基金监管，是强化社会监督、推进医保治理创新、建立共建共治共享医保治理格局的必然选择，是我国医保监管制度的理论创新和实践发展。本文从第三方力量参与医保基金监管的实践出发，探讨政府主导下充分发挥第三方力量专业优势，构建多元主体协同治理格局的发展路径。

不同国家和地区监管模式不一，借鉴别国和地区经验可完善我国医保基金监管制度体系，更好地维护我国医保基金安全使用。本文对英国、德国、美国、新加坡医保基金监管的监管框架、基金使用规定、监管机制和法律责任等方面做了比较，并对医保欺诈重灾区的欺诈案例和反欺诈经验进行了梳理分析。虽然英国、德国、美国、新加坡均实行了行政监管，但行政监管力度不一。此外，均有行业协会参与医保基金监管，发挥社会监督作用；均建立了较为健全的法律体系，保障在医保基金使用管理以及打击违规行为方面有法可依，只是仍存在不同程度的问题。其中，英、德、美三国由于医疗服务主体多、监管难以全覆盖、惩罚的震慑力不足、对欺诈基金追索流程烦琐且成本高等原因，欺诈行为猖獗。综上分析，建议我国持续完善监管立法，建立跨部门联合执法制度，重视发挥社会监督作用，加强信息化建设，建立通畅协商谈判机制，完善医保基金监管制度体系。

本文从执法能力、行政执法流程和机制以及信息平台建设等基础性建设方面展示了北京市医保执法总队的建设实践，并从推进智能监管、日常监管和协同监管方面介绍了北京市医保执法总队基金监管工作的开展情况，为推进医保行政执法体系建设提供借鉴。