中央关于深化医保制度改革的一系列新决策，特别是《医疗保障基金使用监督管理条例》的颁布实施展现了我国医保基金安全防控前所未有的新形势，但要实现健全严密有力的基金监管机制改革目标还需要做大量工作。应在直面医保制度固有属性、基金使用主体道德风险、人口老龄化、新技术、监管体系不完善、监管能力不足等诸多挑战的基础上，采取推进责任体系建设、制度体系改革和完善保障措施等手段，加快建设基金安全防控新机制。

本文全面梳理了我国现行的医保基金监管相关法律、法规、部门规章和其他适用于全国范围内的政策，分析了其中存在的主要不足，并提出了进一步完善我国医保基金监管制度的若干建议。

无论从医保基金使用监管的现实需求看，还是从国家的顶层决策部署和医保制度高质量可持续发展的长远要求看，加强医保基金使用监管执法队伍能力建设的研究均有十分重要的意义。医保基金监管执法队伍能力建设包括机构设置和人员配备等，应该抓住《医疗保障基金使用监督管理条例》实施的契机，借鉴先行建立医保监管机构地区的做法和经验，补齐基金监管缺少专业机构的短板，强化缺少专业执法人员的弱项，为建立和完善医保基金监管长效机制奠定组织基础和人才支撑力量。

医保经办机构发挥的是医疗保障制度建设与发展的核心作用。建设高质量医保对维护基金安全提出了更高的要求，经办机构重任在肩，加强经办中的风险管理显得尤其重要。经办风险管理涉及范围广，基金监管的内容所及，也就是经办机构自身风险管控的覆盖范围。在机构改革初期，经办机构的风险管控面临着部门衔接过渡造成的波动、工作职责设计留下的缝隙、专业能力薄弱带来的风险、信息系统建设滞后导致的脱节等不利因素。经办机构开展自身风险防控，必须坚持问题导向，强化通盘考虑，从制度层面、机构层面和操作层面，针对当前医保基金经办管理中的问题进一步加强分析研判，提出更加全面更加周密更加健全的防范策略。

结合国家医疗保障局公布的典型案例和工作实践，在梳理和总结各类医保欺诈骗保的基础上，按照不同的行为主体分析其实施欺诈骗保的形式及行为特点；从构成欺诈骗保的四个要件，对常见欺诈骗保的行为进行分析和认定；围绕新形势下打击欺诈骗保面临的困境，提出对策建议，为进一步加大对欺诈骗保的打击力度，提高医保监管执法水平提供参考。

在医保基金监管制度体系中，行业自律是一个不可或缺的重要组成部分。行业自律组织，是实现行业自律的组织化推进、制度化运行、可持续发展的载体。医疗行业加强自律，具有十分重要的现实意义和深远的历史意义，它是建立和完善医保基金监管制度体系的需要，也是实现自身可持续发展的内在要求。中国非公立医疗机构协会通过强化社会办医行业自律管理，积极推动落实非公立医疗机构依法执业和诚信经营的主体责任，积极推动落实非公立医疗机构医保定点的自我管理主体责任，在维护医保基金安全中彰显独特优势。协会建立的信用与能力评价“双评”制度，是充分发挥行业组织作用、深入推进行业自我约束的制度创新。

我国现行医疗保障制度下，医保经办机构通过与定点医药机构签订和履行协议来为参保人提供医保服务，各统筹地区通过强化协议管理落实基本医疗保险制度各项政策规定，促使定点医药机构规范医药服务行为，依法、合理使用医疗保障基金，实现参保人员的基本医疗保障权益。当前医保服务协议中体现行政优益权的条款居多，体现合同性的条款偏少，这在持续保持打击欺诈骗保高压态势的背景下具有合理性。2020年3月，最高人民法院复函国家医疗保障局，明确医保管理服务协议属于行政协议，作为行政协议的医保服务协议管理，未来仍应继续探索行政法律属性和民事法律属性之间的边界，实现与医保行政监管之间的合理分工和有机衔接，做到不越位不缺位。

我国医疗保障制度不断深化改革，为定点医院发展创造了良好发展机会。新形势下，医院医保的地位和作用日益凸显，但同时也对医院医保管理工作提出了更高的要求。本文基于医院医保管理工作面临的新挑战，提出当前医院医保管理工作的主要任务，并从健全医院医保管理制度、加强就医管理、信息系统建设、推进医保医师管理、注重绩效导向作用、强化培训与宣传功能等方面提出提高医院医保管理水平的对策建议。最后，结合我国医疗保障事业发展趋势，对医院医保管理工作进行展望。