关键词：输血;电子病历;病程记录;规范性
摘 要：目的分析病程记录中的存在问题,提高临床医生书写输血病历的规范性。方法选取2019年10月至2020年10月云浮市人民医院手术科室与非手术科室输血电子病历124份,对输血指征、输血数量、输血时间、输血不良反应、输血效果评价、输血记录及输血前检测进行评价,如其中一项缺失则视为不合格。结果共查阅病历124份,其中合格66份,不合格58份,总合格率为53.23%;其中手术科室合格率为51.81%,非手术科室合格率为56.10%,差异无统计学意义(P> 0.05);不合格输血病历记录错误类型所占比例分别为:输血指征不符占14.52%,输血数量不符占3.23%,输血时间不符占2.42%,无输血不良反应记录占0.81%,输血效果评价无/不全占25.00%,输血记录无/不全占15.32%,无输血前评估占4.03%。结论手术科室与非手术科室均须提高输血电子病程记录的规范性,应加强对临床医护人员的输血相关法律法规的培训,规范临床输血行为,建立健全的临床用血质量管理体系,防范输血医疗纠纷的发生。
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