关键词：左房重构;;心房颤动;;二尖瓣膜置换术;;射频消融术
摘 要：研究背景心房颤动(Atrial Fibrillion)是一种显著多见的心律失常,尤其老年人发病率高,40-50岁的人群患病率小于0.5%,80岁的人群患病率高达5%-15%,大约70%AF患者年龄在65-85岁之间,40岁以上人群终身风险为25%,并且随着人口老龄化,AF患者持续增加,近11年,中国AF患者增加20倍,AF卒中增加近13倍[1]。并且AF导致体循环栓塞事件和降低心功能,特别是脑卒中的高危因素,若不加干预,AF会增加患者住院率、致残率、死亡率。而且瓣膜心脏病疾病发展过程中容易发生AF,尤其二尖瓣瓣膜病患者的AF发生率高达半数以上,如不能有效治疗,可增加病死率和手术并发症[2],而我国又是瓣膜疾病高发大国,AF已经成为社会经济和医疗事业的负担。所以AF患者需要得到积极有效的治疗,治疗方法包括药物治疗、经导管射频消融和外科射频消融,目前这三种AF治疗手段无法根治AF。目前AF的机制尚未完全阐明,现有理论认为AF的发生机制与病理解剖学基质、心房电功能、自主神经的调节与功能状态、一过性心房缺血、炎症等因素有关。但多种病因导致AF的电生理重构和结构重构是AF维持机制,心脏在瓣膜疾病导致左房升高压力的基础上发生左房扩大和心房纤维化的病理生理过程,也是导致AF的发生和维持机理,瓣膜病患者在外科术后,心房结构重构可能部分逆转,某逆重构(尤其左房前后径缩小程度)的发生间接反映心房重构可逆性。然而,心脏术后早期心脏逆重构发生情况是否与射频消融术后效果相关?术后心房快速逆重构患者是否具有较好的电生理、结构重构可逆性以及较高的AF射频消融术成功率?既往研究尚未清楚明确心房结构重构可逆性与AF维持之间关联对于进一步阐明AF持续机制,寻找AF干预新靶点,优化现有AF治疗,降低发病率、致残率、死亡率有重要意义,本研究通过随访1年瓣膜置换同期双极射频消融术后早期心房内径缩小程度以及术后一年AF成功率,观察患者疾病状况,围手术期以及术后早期康复指标和术后一年AF术后成功率,分析影响AF术后主要影响因素,分析术后早期左房内径缩小与AF复发率之间的关系,探究心房逆重构对AF维持的影响。[目的]左房重构与二尖瓣瓣膜置换同期双极射频消融术后效果关系分析,分析二尖瓣瓣膜置换同期双极射频消融术治疗AF的临床疗效,以及术后近期、中期窦性转复率的多元因素。[方法]分析2014年1月至2017年2月106例二尖瓣机械膜瓣置换同期射频消融术的患者的临床资料,患者术前均行经胸壁超声心动图和心电图,确诊风湿性二尖瓣瓣膜病合并AF,术后定期复查心脏彩超、心电图进行对比研究,随访出院时、出院后3个月和出院后1年的患者资料,本报告采用SPSS 23.0进行数据分析,计量资料采用均数±标准差表示,重复测量资料资料采用重复测量方差分析,事后两两比较采用简单效应分析(斯达克法),危险因素研究采用二元Logistic回归,α=0.05为统计基准。[结果]1.106例行二尖瓣机械膜瓣置换同期射频消融术的患者出院时87例为窦性心率,术后窦性心律者率为82.08%,随访出院后3个月至12个月的患者过程中,有效随访人数103人,失访3人,心电图窦性者82人,AF者21人,窦性维持率为79.61%,症状明显改善,超声心动图显示,左心房内径(Left Atrial Diameter)与术前相比明显缩小。将出院时患者分为窦性心律组(87例)和AF心律组(19例),两组术前左心房内径相比较有明显统计学差异(p<0.05);并且把两组以左房内径为标准分为左房内径超过60mm组(30例)与左房内径小于60mm组(57例),两者术后窦性心律率有明显统计学差异(p<0.05);同样,将随访患者分为窦性心律组(82例)和AF组(21例),比较两组术前左心房内径有明显统计学差异(p<0.05),并且把两组以左房内径为标准分为左房内径超过60mm组(27例)与左房内径小于60mm组(55例),两者术后窦性心律率有明显统计学差异(p<0.05),所以以55岁标准分界,分为超过55岁组(36例)与小于55岁组(51例),两组窦性心律率有明显统计学差异(p<0.05)。同样,将随访患者分为窦性心律(82例)年龄组和AF(21例)年龄组,比较两组有明显统计学差异(p<0.05),并且把两组以55岁为标准分为超过55岁组(33例)与小于55岁组(49例),两者窦性心律率有明显统计学差异(p<0.05)。以EF(EjectionFraction)值50%为界分为EF值超过50%组(81例)和EF值小于50%组(6例),EF值超过50%组窦性转复率为89.0%,EF值小于50%组窦性转复率为40.0%,二者比较有明显统计学差异(p<0.05)。5.出院后按是否医嘱口服胺碘酮分为两组,出院后按医嘱口服胺碘酮组(46例)的窦性心律维持率为95.80%,出院后未服用组(36例)的窦性心律维持率为65.50%,两者比较有明显统计学差异(p<0.05)。[结论]1.二尖瓣置换同期射频消融术术后窦性转复率和维持率高,手术安全、有效,明显改善心脏功能,提高患者生活质量,适合瓣膜病合并AF的患者选择。2.左房内径大小是影响术后窦性转复率和维持率的主要因素,术前左房内径是近、中期疗效的预测因素,左房内径超过60mm,术后窦性转复率及窦性维持率低,左房内径越大,手术疗效越差,手术成功后左房内径将明显缩小。3.左房重构是术后AF复发的危险因素,而左房逆重构是术后AF复发的保护因素,术前左房重构程度越低,左房逆重构效果越好,术后AF复发率越低,术后窦性心律维持率越高,手术效果越佳。4.患者年龄是影响术后窦性转复率和维持率的危险因素,是近、中期疗效的预测因素,年龄小于55岁者,术后窦性转复率及窦性维持率高,而年龄超过55岁者,术后窦性转复率及窦性维持率低,年龄越大,手术疗效越差。5.术前心功能是影响术后窦性转复率和维持率的危险因素,心功能Ⅱ级和Ⅲ级者术后窦性转复率及窦性维持率高,而且EF值超过50%者术后窦性转复率及窦性维持率高,反而心功能Ⅳ级者和EF值小于50%者术后窦性转复率及窦性维持率低,手术成功后将明显改善心功能。6.射频消融路线、范围及程度严格精准是保证射频消融术疗效的关键,手术前后改善心功能且术后联合药物复律治疗可提高术后窦性转复率和维持率。二尖瓣置换同期射频消融术疗效的多元影响因素还需多中心、大样本病例的证实及长期的随访观察。
内 容：原文可通过湖北省科技信息共享服务平台（http://www.hbstl.org.cn)获取