3月，国际药物经济学与结果研究协会（ISPOR）组织了一场网上虚拟专题讨论会，主题是《需要一个全面的方法重视未来阿尔茨海默病的治疗》。

传统的药物价值评价或价值定价关注的是成本与效果的经济学分析，即每获得一个质量调整生命年（QALY）需要花费的成本（cost per QALY），由此决定创新药能否获得医疗保险部门谈判成功或被列入医疗保险药品的报销目录。

但是，这忽略了药品的另一个特性，即公平与效率的经济学特性。本文以阿尔茨海默病治疗药物为例，说明创新药公平性价值评价的重要性。特别是对于阿尔茨海默病（AD）这类远未满足临床需求的领域而言，多维价值评价（尤其是公平性价值评价）将成为推进AD新药研发和药物可及性的一把利刃。

价值评估现状

传统VS多维

传统价值评估：存在哪些问题？

从经济学的概念讲，药品的价值就是投入和产出的比例。当“投入产出比"为正值，即产出值大于投入值，就是具有效益。健康的投入和健康结果的产出可以转化成货币值表示，两者的比值就是价值，俗称“性价比"。

一个创新药的价值可以用公式来表达：价值=患者健康情况有关的一组结果（outcomes）/整个治疗周期有关的总支付成本（costs，包括药品的成本）。

如果一种药品或治疗方法能产生长期的效果，就需要计算全生命周期的投入成本。广义来讲，以价值为基础的卫生保健是根据患者支付的总成本获得一组健康的结果，通过全生命周期的保健提高对患者的价值。

传统的药物价值评价是以成本效果比值（cost-effectiveness ratio，CER）或成本效用比值（cost-utility ratio）来表示。创新药与标准用药相比，成本和效果两者都会增加，因而需要比较创新药的增量成本效果比值（incremental cost effectiveness ratio，ICER）。通常是以增加一个生命质量调整年需要花费多少钱（货币值）来表示。

不过，单纯从经济学角度来评价药品的价值是片面的，需要从社会、伦理、人文、医疗卫生等多方面来综合评价一个创新药的价值。　

多维度价值评价：增加哪些内容？

国内学者宣建伟首先提出药物的价值评价可从创新价值、临床价值、社会价值、病人价值四个方面来考虑。

国际药物经济学与结果研究协会（ISPOR）提出多维度的药物价值框架的概念，多达12个方面（图1）。除了经济学上投入的净成本和产出的质量调整生命年（QALY产出）之外，还有社会关注的对劳动生产力影响、公平性、科学的溢价；患者关注的疾病严重程度、希望的价值、害怕传染、依从性改善的价值；医保部门关注的则是保险的价值、减少不确定性、真正的选择价值。

其中，希望的价值（value of hope）是指创新药使患者获得延长寿命和治愈的希望，提高患者的生存几率和生活质量；保险的价值（value of insurance）提供患者抵御疾病风险和患者财务风险的保护；科学的溢价（scientific spillovers）是指对未来产生更多的新药或新的技术方法，能使用方便、提高患者依从性，并促进医药科技的发展。

多维度药物价值框架研究可采用多维度决策分析（multi-criteria decision analysis，MCDA）的方法，评价时将社会关注的生产力影响、公平性纳入分析。

聚焦AD创新药

难题？如何解决？

传统QALY阈值法四大挑战

对于阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD）创新药的价值评价，仅用QALY的阈值是不全面的，需要使用多维度药物价值框架研究方法，并重视对长期价值（long-term value）的评价。

在AD药物评价中，若仅用每一个QALY的阈值来评价存在不少挑战。

一是老年人往往用较低的生命价值来测量；二是AD药物评价基本上都是对患者的价值评价，而少有对照护者生产力影响的评价；三是现有的生活质量量表不能反映治疗药物的所有效益；四是每QALY的成本只考虑总的最大效益，而忽略了公平配置卫生资源的重要性。

AD新药经济学评估的现实难题

首先，目前AD新药只有早期认知改善的效果，但早期诊断的方法往往不能获得报销。而如果不能早期发现病例，减轻早期症状的新治疗方法就难以体现出获益。

其次，AD新药的经济学评估涉及对患者、照护者、卫生系统和社会的全面影响，特别是对治疗效果的影响更为重要的——患者生活质量的改善、生活的独立性以及生产力的提高。但是，这些信息很少在临床和防治实践中被记录下来，也没有纳入长期价值的评价研究之中。所以，对于AD药物经济学评价而言，从患者和照护者真实世界角度的研究，对早期筛检、早期诊断和早期治疗认知障碍（cognitive impairment）是非常重要的，必须重视。

公平性价值很重要，如何评价？

根据美国学者报道，AD主要影响老年人、妇女、少数族裔、贫困社区人口。因而，涉及多维药物评价中的公平性问题。

AD的隐性成本（hidden cost）很大，涉及对患者、照护者、家庭、卫生系统、国家和社会经济的影响。其中，Garrison等分析发现，AD患者主要接受家属和陪护者（caregivers）的照料，占总医疗费用的40%。他们终日照顾患者由此造成生产力的巨大损失，成为AD患者高昂经济成本的主要驱动因素。

AD新药治疗可用效率-公平影响方法来评价。目前，公平性价值的评价包括三个方面：公平分配、公平权利和公平过程。分别对应三种评价方面：一是公平分配法（Fair shares approach），医疗资源按患者需要分配，每个人均有获得需要资源的公正机会；二是基于权利的方法（rights-based approach），患者有获得效益和保健的基本权利，不管其价格如何，有自主权利、有尊严、不受歧视；三是公平过程法（Fair processes approach），即决策过程的公平性，保证公正、负责、包容和透明。但是，上述方法仍属概念，难以定量测定。

遇报销难题，AD创新药多维评价迫在眉睫

现有AD治疗药物以症状改善类药物为主。有胆碱酯酶抑制剂，包含多奈哌齐（Donepezil）、卡巴拉汀（Revastigmine）、石杉碱甲（Huperzine A）、加兰他敏（Galantamine）。其次是N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，如美金刚（Memantine）。

2018年5月，对阿尔茨海默病现有的4种治疗药物（多奈哌齐、利斯的明、加兰他敏、盐酸美金刚），法国卫生部认为医疗受益不足，决定不再予以报销。

未来10年，很多在研的AD治疗新药将申请上市，报销与否将对患者及其家属和社会产生很大影响。因此，对AD创新药建立更为全面的药物评价方法十分必要，尤其是公平性价值评价和长期评价。

以我国获批上市的AD新药甘露特钠为例。在36周的临床Ⅲ期研究中，甘露特钠显示认知功能改善。现有临床试验结果显示，甘露特钠治疗轻中度AD，相比安慰剂能改善患者生命质量。假设使用安慰剂的患者疾病进程不可逆（即持续恶化），两组对生命质量改善的差值会增加。为稳定病情，AD患者需长期用药，停药或不接受干预的患者疾病状态会逐步恶化。但总的来说，该药还是缺少对长期治疗效果的观察。