本文全面梳理了我国现行的医保基金监管相关法律、法规、部门规章和其他适用于全国范围内的政策，分析了其中存在的主要不足，并提出了进一步完善我国医保基金监管制度的若干建议。

在多个因素综合作用下，中国的二元经济体制变革表现为非均衡的制度变迁过程。二元经济体制变革的非均衡性突出地表现在两个方面：一是从城市与农村两大区域的改革来看，我国二元经济体制变革表现为先农村改革，后城市改革，最后是城乡综合配套改革；二是从二元经济体制不同组成部分的改革来看，二元经济体制变革表现为先进行农业生产经营体制变革，后进行二元资源配置体制、二元就业与社会保障制度的改革。

我国现行医疗保障制度下，医保经办机构通过与定点医药机构签订和履行协议来为参保人提供医保服务，各统筹地区通过强化协议管理落实基本医疗保险制度各项政策规定，促使定点医药机构规范医药服务行为，依法、合理使用医疗保障基金，实现参保人员的基本医疗保障权益。当前医保服务协议中体现行政优益权的条款居多，体现合同性的条款偏少，这在持续保持打击欺诈骗保高压态势的背景下具有合理性。2020年3月，最高人民法院复函国家医疗保障局，明确医保管理服务协议属于行政协议，作为行政协议的医保服务协议管理，未来仍应继续探索行政法律属性和民事法律属性之间的边界，实现与医保行政监管之间的合理分工和有机衔接，做到不越位不缺位。

我国医疗保障制度不断深化改革，为定点医院发展创造了良好发展机会。新形势下，医院医保的地位和作用日益凸显，但同时也对医院医保管理工作提出了更高的要求。本文基于医院医保管理工作面临的新挑战，提出当前医院医保管理工作的主要任务，并从健全医院医保管理制度、加强就医管理、信息系统建设、推进医保医师管理、注重绩效导向作用、强化培训与宣传功能等方面提出提高医院医保管理水平的对策建议。最后，结合我国医疗保障事业发展趋势，对医院医保管理工作进行展望。

不同国家和地区监管模式不一，借鉴别国和地区经验可完善我国医保基金监管制度体系，更好地维护我国医保基金安全使用。本文对英国、德国、美国、新加坡医保基金监管的监管框架、基金使用规定、监管机制和法律责任等方面做了比较，并对医保欺诈重灾区的欺诈案例和反欺诈经验进行了梳理分析。虽然英国、德国、美国、新加坡均实行了行政监管，但行政监管力度不一。此外，均有行业协会参与医保基金监管，发挥社会监督作用；均建立了较为健全的法律体系，保障在医保基金使用管理以及打击违规行为方面有法可依，只是仍存在不同程度的问题。其中，英、德、美三国由于医疗服务主体多、监管难以全覆盖、惩罚的震慑力不足、对欺诈基金追索流程烦琐且成本高等原因，欺诈行为猖獗。综上分析，建议我国持续完善监管立法，建立跨部门联合执法制度，重视发挥社会监督作用，加强信息化建设，建立通畅协商谈判机制，完善医保基金监管制度体系。

在医保基金监管制度体系中，行业自律是一个不可或缺的重要组成部分。行业自律组织，是实现行业自律的组织化推进、制度化运行、可持续发展的载体。医疗行业加强自律，具有十分重要的现实意义和深远的历史意义，它是建立和完善医保基金监管制度体系的需要，也是实现自身可持续发展的内在要求。中国非公立医疗机构协会通过强化社会办医行业自律管理，积极推动落实非公立医疗机构依法执业和诚信经营的主体责任，积极推动落实非公立医疗机构医保定点的自我管理主体责任，在维护医保基金安全中彰显独特优势。协会建立的信用与能力评价“双评”制度，是充分发挥行业组织作用、深入推进行业自我约束的制度创新。

本文基于2019～2020年国家医保局针对医保基金监管开展飞行检查和专项检查的相关数据，对定点医药机构医保基金使用违法违规行为查处的情况进行了统计分析，基于2019～2021年“曝光台”披露的68个查处案例对违法违规使用医保基金行为查处情况的演变特征进行了总结。在分析违法违规行为动机的基础上，进一步从基金监管法制化建设、基金监管方式创新、医疗服务供应体系发展、深化支付方式改革等视角，深入剖析违法违规行为查处演变的原因，并从医疗机构管理体制、行政部门协同、处罚措施效力等方面分析了违法违规行为查处的障碍。最后，通过对医保基金监管的发展趋势进行研判，提出完善定点医药机构违法违规使用医保基金行为查处的相关政策建议。

引入第三方力量参与医保基金监管，是强化社会监督、推进医保治理创新、建立共建共治共享医保治理格局的必然选择，是我国医保监管制度的理论创新和实践发展。本文从第三方力量参与医保基金监管的实践出发，探讨政府主导下充分发挥第三方力量专业优势，构建多元主体协同治理格局的发展路径。

长沙市医疗保障局抓住“两试点一示范”基金监管方式创新试点的契机，坚持问题导向，紧扣监管方式创新要求，探索实施“行刑衔接”“政企协作”“警企协作”的联合治理机制，利用互联网、大数据等信息技术，搭建“反医疗欺诈大数据实验室”数据平台，探索创新医保基金监管模式，拧紧医保基金“安全阀”。

本文从执法能力、行政执法流程和机制以及信息平台建设等基础性建设方面展示了北京市医保执法总队的建设实践，并从推进智能监管、日常监管和协同监管方面介绍了北京市医保执法总队基金监管工作的开展情况，为推进医保行政执法体系建设提供借鉴。

结合国家医疗保障局公布的典型案例和工作实践，在梳理和总结各类医保欺诈骗保的基础上，按照不同的行为主体分析其实施欺诈骗保的形式及行为特点；从构成欺诈骗保的四个要件，对常见欺诈骗保的行为进行分析和认定；围绕新形势下打击欺诈骗保面临的困境，提出对策建议，为进一步加大对欺诈骗保的打击力度，提高医保监管执法水平提供参考。

对于中国二元经济转型的阶段判断，本文在借鉴国内相关文献的基础上，以刘易斯-费景汉-拉尼斯模型的判断标准为主，并辅之以收入分配，以及农业劳动力占比、城市化水平等结构性指标，运用计量经济学的方法对中国二元经济转型的阶段进行了判断。本文得出的结论是，中国在2005年左右进入了刘易斯第一转折点，并将于2022年左右跨越刘易斯第二转折点。

伴随社会人口老龄化的到来，社会公共服务各方面的改革需要不断跟进。发达经济体一般更早进入老龄社会，积累了应对人口老龄化的经验和教训，对我国有积极的借鉴意义。香港和新加坡作为小型发达经济体一直在医疗卫生服务领域表现出色，但面对深度快速老龄化的社会亦有远忧，因此二者都在最近几年启动了新一轮的医疗保险改革。本研究从香港和新加坡医疗保险改革的背景和主要驱动力出发，较详细分析了其改革内容并做出简要的前景评估。研究认为新加坡的MSL改革主要出于政治考虑，在政府的全民健康福利理念改进中又有所保留；而香港的VHIS计划则是政府和社会之间妥协的产物。因此我国在借鉴其经验与教训时应该从政府、市场和社会环境变化三个层面设计并理顺改革逻辑。

医保经办机构发挥的是医疗保障制度建设与发展的核心作用。建设高质量医保对维护基金安全提出了更高的要求，经办机构重任在肩，加强经办中的风险管理显得尤其重要。经办风险管理涉及范围广，基金监管的内容所及，也就是经办机构自身风险管控的覆盖范围。在机构改革初期，经办机构的风险管控面临着部门衔接过渡造成的波动、工作职责设计留下的缝隙、专业能力薄弱带来的风险、信息系统建设滞后导致的脱节等不利因素。经办机构开展自身风险防控，必须坚持问题导向，强化通盘考虑，从制度层面、机构层面和操作层面，针对当前医保基金经办管理中的问题进一步加强分析研判，提出更加全面更加周密更加健全的防范策略。

2020年是习酒发展历程中极不平凡的一年，也是习酒实现大丰收之年。习酒公司深入贯彻落实贵州省委、省政府“高质量发展、大踏步前进”要求，坚持做优品质、做强品牌、做精管理、坚守底线，积极应对新冠肺炎疫情及洪涝灾害，争分夺秒复工复产，全力以赴创新创造，企业取得良好的经营绩效，销售指标快速增长，提前圆梦百亿。

自20世纪50年代联合国推动社区发展工作以来，相关实践已近70年，但是相应的回顾与深层分析相对缺乏。通过对菲、印、墨、韩、英、美、加等典型国家社区发展实践的比较，能够分析出社区发展模式及其影响因素。研究表明，不论是发达国家还是发展中国家，其社区发展均由国家力量主导，体现出“自上而下”的特征。相比较而言，发展中国家的国家介入具有“直接性”和“总体性”，发达国家则较多地以非政府组织为载体，国家介入具有“中介性”和“有限性”。社区发展往往以“反贫困”为第一任务，包含物质改善和价值改造的“二重性”，由于各国所面临的社会自主性普遍较低，居民参与的初衷难以达成，社区发展实践展示出“物质性大于价值性”的特点。总体来看，社区发展的转型是一种“条件论”，中国的社区发展要积极创造条件，在改善社区物质条件的基础上，有意识地进行价值引领，构建“关联社区”。

开展医保基金监管信用体系建设试点，是国家为创新监管方式、提升监管效能、建设医保基金监管长效机制作出的重大决策部署。两年来，河南省开封市按照“以组织为保障，以制度为核心，以系统为依托，以满意度为关键，以应用为抓手，以行业为支撑”的思路，构建了以信用体系为基础，以智能监控、监督检查为依托的“三位一体”医保基金监管新格局。本文总结了开封市医保基金监管信用体系试点工作经验，进行了思考分析，提出了优化建议，可为医保基金监管信用体系建设路径及政策扩面提供借鉴。

自1998年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以来，医保基金监管制度体系建设经历了从无到有，从弱到强，从单一行政监管到党委领导下政府负责、法治保障、社会协同、公众参与、智能支撑的全方位监管的发展历程。2018年国家医保局成立以来，连续3年部署医保基金专项治理取得显著成效。我国医疗保障已经发展到新的阶段，基金监管面临新形势、新挑战和新矛盾。今后应全面贯彻实施《医疗保障基金使用监督管理条例》，并以此为契机，进一步健全完善基金监管法治体系，创新并完善监管方式，推进医保基金监管全覆盖，深入开展专项治理，强化智能监管。加强部门联动，构建协同监管新格局。查处惩罚与教育引导并重，促进形成全社会守护基金安全的良好生态。建设一支政治素质过硬、专业化的基金监管执法队伍，坚定地守护好人民群众的“保命钱”和“救命钱”，为医疗保障制度高质量可持续发展夯实基础。

随着全民医保制度的深入推进，医保事业重心逐渐由制度建设和人群覆盖转向强化管理服务，快速向精细化、高质量发展。成都市实现基本医疗保险市级统筹后，医保管理重心由医疗费用结算向医疗费用和医疗服务行为的监管快速转变，在大力推进医保领域“放管服”改革的同时，聚焦医保制度发展不平衡不充分，医保基金监管体制机制不健全、监管方式单一等突出问题，积极探索医保协议精细化管理，有效提升医保基金监管能力，成功探索出一条适应新时代医保事业发展的协议管理之路。

无论从医保基金使用监管的现实需求看，还是从国家的顶层决策部署和医保制度高质量可持续发展的长远要求看，加强医保基金使用监管执法队伍能力建设的研究均有十分重要的意义。医保基金监管执法队伍能力建设包括机构设置和人员配备等，应该抓住《医疗保障基金使用监督管理条例》实施的契机，借鉴先行建立医保监管机构地区的做法和经验，补齐基金监管缺少专业机构的短板，强化缺少专业执法人员的弱项，为建立和完善医保基金监管长效机制奠定组织基础和人才支撑力量。