-
基本医保定点医药机构协议管理的主要措施、行政性与未来任务
我国现行医疗保障制度下,医保经办机构通过与定点医药机构签订和履行协议来为参保人提供医保服务,各统筹地区通过强化协议管理落实基本医疗保险制度各项政策规定,促使定点医药机构规范医药服务行为,依法、合理使用医疗保障基金,实现参保人员的基本医疗保障权益。当前医保服务协议中体现行政优益权的条款居多,体现合同性的条款偏少,这在持续保持打击欺诈骗保高压态势的背景下具有合理性。2020年3月,最高人民法院复函国家医疗保障局,明确医保管理服务协议属于行政协议,作为行政协议的医保服务协议管理,未来仍应继续探索行政法律属性和民事法律属性之间的边界,实现与医保行政监管之间的合理分工和有机衔接,做到不越位不缺位。
-
不同类型国家的二元经济转型
本文重点考察和研究三大类型国家二元经济转型的历史进程,对于成功完成转型的先行工业化国家及后起工业化国家,在判断其刘易斯第一转折点和刘易斯第二转折点的基础上分离出各国的转型阶段,并对其二元经济转型历程进行归纳整理;对于正处在转型中的拉美国家,在准确判断转型进程的基础上,对其既往二元经济转型历程进行梳理,同时也提出未来面临的挑战。
-
新形势下医院医保管理的新挑战新任务新举措及发展展望
我国医疗保障制度不断深化改革,为定点医院发展创造了良好发展机会。新形势下,医院医保的地位和作用日益凸显,但同时也对医院医保管理工作提出了更高的要求。本文基于医院医保管理工作面临的新挑战,提出当前医院医保管理工作的主要任务,并从健全医院医保管理制度、加强就医管理、信息系统建设、推进医保医师管理、注重绩效导向作用、强化培训与宣传功能等方面提出提高医院医保管理水平的对策建议。最后,结合我国医疗保障事业发展趋势,对医院医保管理工作进行展望。
-
中国国家发展规划的成功及其启示
中国自1953年开始实行五年计划/规划以来,到2021年已经先后编制和实施了十四个五年计划/规划。连续编制和实施国家中期发展规划,且时间跨度长达半个世纪以上,这种国家发展现象,世间罕见。更为重要的是,这种周期性的规划管理使一个世界经济弱国在短短的70年中发展为世界经济第二大国,人均GDP从80美元增长到2020年的10000美元以上,实现了经济长期持续增长和社会经济发展长期稳定,堪称人类发展历史上的奇迹之一。
-
医保基金监管的国际经验和启示
不同国家和地区监管模式不一,借鉴别国和地区经验可完善我国医保基金监管制度体系,更好地维护我国医保基金安全使用。本文对英国、德国、美国、新加坡医保基金监管的监管框架、基金使用规定、监管机制和法律责任等方面做了比较,并对医保欺诈重灾区的欺诈案例和反欺诈经验进行了梳理分析。虽然英国、德国、美国、新加坡均实行了行政监管,但行政监管力度不一。此外,均有行业协会参与医保基金监管,发挥社会监督作用;均建立了较为健全的法律体系,保障在医保基金使用管理以及打击违规行为方面有法可依,只是仍存在不同程度的问题。其中,英、德、美三国由于医疗服务主体多、监管难以全覆盖、惩罚的震慑力不足、对欺诈基金追索流程烦琐且成本高等原因,欺诈行为猖獗。综上分析,建议我国持续完善监管立法,建立跨部门联合执法制度,重视发挥社会监督作用,加强信息化建设,建立通畅协商谈判机制,完善医保基金监管制度体系。
-
关于建立社会办医行业自律管理体制的思考
在医保基金监管制度体系中,行业自律是一个不可或缺的重要组成部分。行业自律组织,是实现行业自律的组织化推进、制度化运行、可持续发展的载体。医疗行业加强自律,具有十分重要的现实意义和深远的历史意义,它是建立和完善医保基金监管制度体系的需要,也是实现自身可持续发展的内在要求。中国非公立医疗机构协会通过强化社会办医行业自律管理,积极推动落实非公立医疗机构依法执业和诚信经营的主体责任,积极推动落实非公立医疗机构医保定点的自我管理主体责任,在维护医保基金安全中彰显独特优势。协会建立的信用与能力评价“双评”制度,是充分发挥行业组织作用、深入推进行业自我约束的制度创新。
-
定点医药机构违法违规使用医保基金行为查处情况分析
本文基于2019~2020年国家医保局针对医保基金监管开展飞行检查和专项检查的相关数据,对定点医药机构医保基金使用违法违规行为查处的情况进行了统计分析,基于2019~2021年“曝光台”披露的68个查处案例对违法违规使用医保基金行为查处情况的演变特征进行了总结。在分析违法违规行为动机的基础上,进一步从基金监管法制化建设、基金监管方式创新、医疗服务供应体系发展、深化支付方式改革等视角,深入剖析违法违规行为查处演变的原因,并从医疗机构管理体制、行政部门协同、处罚措施效力等方面分析了违法违规行为查处的障碍。最后,通过对医保基金监管的发展趋势进行研判,提出完善定点医药机构违法违规使用医保基金行为查处的相关政策建议。
-
第三方力量参与医保基金监管的实践分析
引入第三方力量参与医保基金监管,是强化社会监督、推进医保治理创新、建立共建共治共享医保治理格局的必然选择,是我国医保监管制度的理论创新和实践发展。本文从第三方力量参与医保基金监管的实践出发,探讨政府主导下充分发挥第三方力量专业优势,构建多元主体协同治理格局的发展路径。
-
辽宁省阜新市省级经济开发区发展规划(2018-2020年)
为加快我市省级经济开发区(以下称开发区)发展,发挥开发区在促进发展方式转变、引领产业结构升级、带动区域经济增长、推进改革开放等方面的支撑引领作用,根据《国务院办公厅关于促进开发区改革和创新发展的若干意见》(国办发〔2017〕7号)和《辽宁省经济开发区发展规划(2017-2020年)》(辽政办发〔2017〕67号),制定本规划。
-
金蜜蜂中国深圳市属国有企业社会责任报告研究
依据“金蜜蜂中国企业社会责任报告评估体系 2021”,本报告对收集到的22份由深圳市属国有企业发布的2020年度社会责任报告进行评估与分析,通过横向与全国报告平均水平进行对比,纵向与2019年度报告对比,总结并提炼出深圳市属国有企业社会责任报告的最新阶段性特征,并就报告的表现情况,提出针对性的编制建议。研究发现,深圳市属国有企业2020年度社会责任报告的质量水平总体较高,报告在完整性、可信性、可读性、绩效可比性、创新性和实质性六大方面的表现均优于全国平均水平。未来,深圳市属国有企业需进一步提升报告整体质量和水平,注重参考主流报告编制指南规范,加大责任绩效的披露力度,并对“节能减排”“责任供应链”“公平竞争”等逐渐被社会广泛关注的议题进行更加系统、全面的信息披露,以回应利益相关方关切,持续提升报告质量。
-
长沙市“大数据+医保基金监管”新模式的探索实践
长沙市医疗保障局抓住“两试点一示范”基金监管方式创新试点的契机,坚持问题导向,紧扣监管方式创新要求,探索实施“行刑衔接”“政企协作”“警企协作”的联合治理机制,利用互联网、大数据等信息技术,搭建“反医疗欺诈大数据实验室”数据平台,探索创新医保基金监管模式,拧紧医保基金“安全阀”。
-
北京市医疗保障执法总队的建设与实践
本文从执法能力、行政执法流程和机制以及信息平台建设等基础性建设方面展示了北京市医保执法总队的建设实践,并从推进智能监管、日常监管和协同监管方面介绍了北京市医保执法总队基金监管工作的开展情况,为推进医保行政执法体系建设提供借鉴。
-
当前常见欺诈骗取医保基金行为的分析与认定
结合国家医疗保障局公布的典型案例和工作实践,在梳理和总结各类医保欺诈骗保的基础上,按照不同的行为主体分析其实施欺诈骗保的形式及行为特点;从构成欺诈骗保的四个要件,对常见欺诈骗保的行为进行分析和认定;围绕新形势下打击欺诈骗保面临的困境,提出对策建议,为进一步加大对欺诈骗保的打击力度,提高医保监管执法水平提供参考。